初インシデント

病棟に異動して13日目。初インシデントを書いてしまいました。O21リットルの所、0.1リットルしか流れていなかったと夜勤者が来てチェックして、発見されたのです。気づく機会は二度ありました。最初に回った時、しっかり確認することと、吸引後サチュレーションが低かった時。サチュレーションは「おやっ」と思ったのですが、吸引時間が些か長かったので、却って肺内の酸素状態が下がってしまったかなと判断してしまったのです。で、インシデントを書いてと言われてしまいました。しっかり見ていなかったのもあり、落ち込みつつ書きました。新規配属と言う事で、疑われたのかなぁ〜と思ってがっくり。しかし、自宅に帰って思ったのですが、15年と言う少ない経験からは0.1リットルと言う酸素指示を貰ったことがないのですが、成人の病棟で、酸素0.1リットルと言う指示はあるのでしょうか?もしかして小児科用の酸素流量計?自分の確認不足は重々わかった上ですが、事故防止を個人のせいにしない現代医療の流れからすると、病棟に適する流量計を用意する必要はないのかなと言う疑問も生じました。0.1リットルの酸素流量計って、療養病棟で利用価値のあるものなのでしょうか?どなたかご存知の方、中年の新人にご教授ください。

つかささん