母乳間違い

NICUに勤務しています。赤ちゃんにはおっぱいが直接飲めるようになるまでは搾母乳を経管栄養しています。年に数回「母乳間違い」のインシデントが起こるのです。ミルクには名札がついており、ミルクの種類・名前の記載をしています。そして、加温器からミルクを取り出すときには必ず看護師同士でダブルチェックをかけて、患者さんの前で名札と名前を確認してあげる。というルーチンがありますが、同じインシデントが繰り返されるのです。そのたびにカンファレンスを開き、対策を立案するのですが、何も変わらない・・・のが現状です。対策として良い方法はないでしょうか?

ゆーこりんさん