ラウンジ

夜勤のときの記録について教えてください

2009年09月08日3コメント2,931アクセス

まだ電子カルテは導入しておらず、フォーカスチャーティングを導入しています。夜勤は二交代制です。先日、記録の講習会に参加して、「入院基本料をもらっているなら、夜勤時も記録しなさい」という話を聞きました。

現状はフローシートを使っているので、夜勤時は特記することがなければ記録は残していません。

講習会では「記入の仕方は『○○時 D:フローシート参照』でよいけれど法律で決まってるんだから記録は残すべき」ということだったんですが…

法律では、診療記録には看護記録もフローシートも含まれているので、フローシート内に巡視O時とありサインがあれば問題ないのでは・・と思ったりします。

基本フォーカスでは F:巡視D:入眠中 という記載は当たり前のことなので記載しなくてよいそうです。けれど眠るまでの時間は実際看護してるわけだから、フローシートの項目以外に特変なければ『○○時 D:フローシート参照』のように記録すべき・・とのことで・・

なんだか混乱しているのが現状です。

皆さんの施設ではどのようにしていますか?

機能評価とかにも問題が出てくるのでしょうか?

よろしくお願いします。

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