インシデント:私も悪いとは思うけど…
- 2010/06/25 21:30
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今年の4月から新人として働きだして、初めてインシデントレポートを書くことになりました。
インシデントの内容は、腸管にいれたチューブの固定テープがはがれ、10cmほど抜けていたということ。
対象の患者さんは昨日、私が入院をとりましたが、病棟に入院する前にそのチューブを検査部で挿入して来て、初対面は、なんとその検査部までストレッチャーで迎えにいった時です。
チューブを入れた医師は緊急手術で不在。電話して聞けばチューブの挿入も何cm固定か不明とのことでした。
ストレッチャーで病棟に戻り、正式な入院をしたのは、私の勤務(日勤)時間が終わる30分前。
確かにその時は鼻と頬にテープで固定されており、何もせず準夜勤務者に申し送りしました。
そして今日。
日勤で出勤したら、深夜勤務者に『固定テープがはがれてチューブが抜けている』『あなたの固定の仕方が悪かった』『挿入cmの確認とマーキングをすべきだった』とキツく注意され、私も反省し、謝りましたが…『自分のしたことの重大さが分かる?』『はいって返事はいいけど分かってるの?』と言われました…
もちろん私がしっかり固定を確認したら…と反省すべき点はあり、分かっていますが、そもそも何故深夜(朝7時)までチューブが抜けているのに気づかなかったのか、準夜さんも深夜さんも、私と同じように観察不足という点で非があると思えてならないのですが…
私だけが日勤の忙しい業務の合間で、昼休憩も15分しかとらずインシデントレポートを書かなければならなかったのか、納得いかない部分もあります。
皆さんはこの件についてどう思いますか?やはり私だけに非があったのでしょうか…?
(匿名による投稿)
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