インシデントについて

インシデント・アクシデントの多いものとして誤薬が当院では良く挙げられております。

ダブルチェックはしているのですが、出し忘れがたいがいはダブルチェックの時に発見できるのですが、なぜかスルーしてしまうのです。出し忘れ、飲み忘れが多いのですが、改善案はどうしたら良いでしょうか？

もちろん、いつ、どこで、誰が、何を　なぜ　どのようにしてと言うのが前提にあると思いますが、皆様のご意見下さい。

よろしくお願いします。私の病院ではこのようにやっていますでも構いません。お願いします。