クリニックでの看護記録はどうされてますか?

はじめまして。結婚と同時に退職し8年のブランクを経て3年前に今の整形外科クリニックに勤務しております。

勤務しているDr達は全てアルバイト。職員であるリハビリのメンバーとナースが色々な場面で仕切る事が多い職場です。

初めはこの形態に不安と疑問も感じてましたが、慣れてしまうと居心地が良いので今に至ってしまったわけですが…。

只、私自身以前に外来やクリニックの経験が無くて、「こういった時どうしたら良いか」と迷い悩む事もしばしばです。

さて長い前置きで大変失礼致しましたが、解らない事がありまして皆様に教えていただきたいのです。

勤務先の整形外科はお年寄りが多くてリハビリ中も具合の悪くなる方がたまにいらっしゃるのです。その時にはDrを呼んで指示を受けるのですが、大体は「暫く横になって具合が良くなったら帰って頂く」程度のものです。

その間のバイタルチェック(問題なければ10分おき)は快方に向かっていればDrに報告せずカルテに記載し、具合が良くなった時点で診察に入りナースの記録を見てDrの判断で帰宅されてました。

このカルテへの記載がナース間で問題となっているのです。

本来カルテはDrが記載する物だからナースは書くな、が師長の意見。私達としては具合の悪くなった患者様はカルテの開示を求める場合もあるし、悪化した場合には詳細を求められる場合もあるのでできるだけ詳しく書きとめておきたいという希望があります。Drにその都度報告して記載して貰っていれば診療が滞ります。

病棟のように外来には看護記録というものが無いのですが皆様はこういう場合どうされているのでしょうか?

又、カルテに看護師が記載する事に対しての意見もよろしくお願いいたします。

金魚さん