経口摂取困難な患者に内服をさせてしまった。

肺炎の患者で、経口摂取が困難な患者でNGTチューブがその時入っていました。

しかし、患者がNGTチューブを自己抜去してしまった。少し時間がかかって挿入が終わった時に気づくとＨＲがたきってきておりspo2,が80台まで、下がってきていた状況でした。

患者はもともと朝夕でﾒｲﾝﾃｰﾄを内服していた方で

す。

私はspo2が下がってきている状況とＨＲがたきっている状況に焦っている状況でした。

患者さんは3日前ぐらいに病棟に上がってきた患者で、その時は経口摂取で内服をしていました。その情報を思いだしたのと同時に先生の記録には経口摂取困難とは書いてあったものの絶飲食とは書いてなかったので、NGTチューブはレントゲンをとってDrのokｻｲﾝが必要だったので

内服をトロミにつけ

て飲ませてしまいました。また、私は絶飲食とは書いてなかったので、インシデントを起こした自覚がないまま、市長、主任に、報告ができていない状況でした。どんなふうにしたら未然に防げたのでしょうか。また、やはり絶飲食とはかかれてはいなかったものの飲ませてしまったことは私の思い込みで誤った判断だったのでしょうか。😭

ぐりさん