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ヘパリンの単独ルートについて。

2015年08月19日22コメント39,659アクセス

こんばんわ。

最近、私の身近に起きた出来事について、みなさんの意見をいただけたらと思い、投稿させていただきました。

既往にPE/DVTがあるA氏がワーファリンを内服しており、腎機能悪化のためw-Jステント挿入のため手術を施行しました。

帰室後(15:30)、すぐにヘパリンとベース点滴が再開されました。

APTT採血は1日3件(6.14.22時)で施行し、21時に抗生剤投与がありました。

ヘパリンとベース点滴の同一ラインから、抗生剤を30分で投与しインシデントとなりました。

ちなみに、抗生剤は配合変化ない薬剤です。

ヘパリンはシリンジポンプで投与し、抗生剤を同一ラインから投与したことにより、ヘパリンが投与されている管内に圧がかかるので、ダメということらしいです。

院内ルールや棟内ルールはなく、他の病棟でも同一ラインで投与していることもあるそうです。

何かダメな理由や思い当たる根拠などありましたら、教えてください。

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コメント

10件/22

>25

今回のケースは肺塞栓の治療ではありませんが、例えば日本循環器学会の出している「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、 治療、予防に関するガイドライン(2009 年改訂版)」には

『未分画ヘパリンの持続静注においては,初回投与の6時間後にAPTTの測定を行い,変更があればさらに6時間後に APTTを測定する.連続2回のAPTTが治療域となれば,1日1回のAPTT測定に変更する. 』

とあります。治療域までヘパリンの血中濃度を上げたいときに、漫然と投与するよりも安全で早く治療域にもっていくことが可能なのでしょう。当院でも肺塞栓の治療以外でもACSのPCI後におけるヘパリン投与時などにも、上記のような6時間毎のAPTT測定を行うことがあります。

「問題ない」「重大な事故でない」「罰ゲーム」と言っている人は大丈夫でしょうか。少なくともそのような人にはヘパリンを用いた治療に関わらない方がいいと思います。

1日量で投与されており、なおかつ採血時間前でなければ問題ないでしょうが、このケースでは>14に記載があるよう、21時に抗生剤でヘパリンが早送りされたことで、22時の採血結果が正しく測定できていない可能性があります。ヘパリンの半減期は約40〜60分ですから抗生剤による流速変化が検査結果に影響があったと考えても自然です。当院でこのようなことがあったらもちろんインシデントになると思います。

弊院でも、このケースの場合は特に問題とはならないです。

他の方も書かれていましたが、基本、ヘパリン効果は弊院でも

時間ではなく、1日単位程度で評価しているというのが理由かと

思いますが。

ちなみに、弊院では抹消、ならびにCVCともにヘパリン・ロックは

数年前からやっていません。

論文を渉猟すると現在でも議論の余地があるようですが、

生食ロックでも開存率が変わらないこと、また、

CVCの場合はヘパリン・ロックで温存しておくよりは、

感染対策の観点から、不要であれば早期に抜去してしまう

ことがBetterと考えられているためです。

実際、中止の当初は不安に思ったものの、やってみると

生食ロックだけの運用で困ったケースはありません。

ただ、時間単位での管理が必要である、しっかりとしたエビデンスが

あるならそれは知りたいと思いますが、寡聞にして存じません・・・。

シリンジポンプで同速投与しているし、カテコラミンでもないし、さほど重要な事故とは思えませんね。

どんなに横から抗生剤で押そうと、持続的な観点から言えば時間で入るヘパリンの量は変わりませんから…。

ですが、慎重に投与したかった場合、つないだ瞬間はルート内にあるヘパリンが急速投与されるという事象には繋がります。そのリスクを考慮しアセスメントた上で横から投与してるのかということが今回の問題かもしれません。

なので、その患者様やカルテを見たわけではないので一概に間違ってないとは言い切れません。

基本的に、シリンジポンプで微量投与されているものの横から抗生剤や補液の投与は控えたほうが良いかとは思います。

すみません。追記です

主さん、それは切ないです。先にも書きましたが、「1日量での投与」が基本ですが、きちんとAPTT採血し、伸び率みて投与量を主治医は増減したかったようですね。しかし、主さんの投与法は重大なアクシデントだとは思いません。

中にはこだわりのある医師がいるので、あらかじめ抗生剤の投与ルートを確認しとけばいざこざ回避できたかもしれませんね。

APTTの伸び率を見てへパリンは1日量で投与します。1日量なので、少しスピードに波があっても影響ないと思います。γ計算で投与するような薬剤は危ないですが・・・

詳しくは日本血栓止血学会(マニアック!)でネットで資料が入手されますので

勉強してみて気ださい。ちょっと話は変わりますが、単独ルート持続はいいのですが抗生剤でいったんロックする場合がでたら、へパリン(だいたいプレフィールドでしょうか?10mlに1000単位入っています。そちらを気にしたほうがいいかもしれません。最近のCDCガイドラインではそのまま抗菌剤ロックしてしまえばいいのではないかという話も出てますが・・・みなさん、どう思います?

うちの病棟では、普通にヘパリン単独ラインから抗生剤落としたりしてますけど・・・

ヘパリンとベース、一緒にいってたんですよね。

その時点でそこまで厳密にヘパリン投与を管理する必要性なしと医師が判断したのでは?と考えます、私なら。

シロさんのいうとおり、ダメならダメで、病棟マニュアル等にそのことを記載し、ベテランから初心者まで統一した行動が出来るようにしておくべきであったのでは。

14番HOTSMOKYさんに賛同いたします。

ひとみ様のやるせない残念な気持ちわかります。

病院や病棟により単独ルートで使う製剤や理由を取り決めてあり、教育もしているはずなので、取り決めがないまま、業務をさせていれば、インシデント報告書にその旨を記述すべし。後発の事故を防ぐためです。

>9 ジンジャーさんへの返信

1時間で2mlの量を超えなければ、抗生剤で押されようと問題ないという意味ではないでしょうか? 0.03ml/分で持続投与しなければいけないわけではない、と。

>6 Takeさんへの返信

まったくその通りでしょう。ヘパリンですから。