ラウンジ
意識障害がある方のS情報の書き方

2016年02月22日8コメント2,235アクセス

もうすぐ実習が始まるのですが、患者さんは話しかけても反応がない状況だそうです。

本やネットを見てみましたがどの事例もSOAPのSには発言が書かれていて、どうしていいか悩んで眠れなくなりました。教えてくださいm(_ _)m

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コメント

8件/8
No.8

全く反応がなければ、「………」と書いていました。

呼び掛けて本当に反応がないのであれば、家族からの情報を書いています。

私なら「呼名に反応あり。開眼し、追視が観察される。」などをO情報に書きます。

Sはあくまで患者の主観なので、ジェスチャーなど見たことを書くのは客観的です。手話なら別ですが。

No.5

S情報は意図的に収集した、主観的情報

で、昔は言語的コミュニケーションだけだったようですが

最近は、非言語的コミュニケーションがあれば、それを書いていくようになってきているようです。

例えば

S質問に対しうなづきにて返答あり

手で合図する

などの非言語的コミュニケーションの内容になります。

反応がない場合は

言語的コミュニケーションも、非言語的コミュニケーションもないわけで

そういう場合は記入しなくても良いと思います。

皆さん書いていますが、書かなくて大丈夫ですよ。

主旨とは違いますが、意識がない人にもケアの時は声をかけたり、外の季節の移り変わりを話しかけたりしてみてくださいね。

実習お疲れ様です!

SOAPって難しいですよねー。。

それにSOAPの書き方の見本って大体綺麗にSOAP揃ってあるんですよね。。そりゃなかったら悩みますよね。

私の職場は急性期病棟ですが紙カルテなので、記入はSOAPになってます。

Sは主観的、Oは客観的情報になります。発言がない。という時には、それは事実でありO情報になります。

S情報がないことは勿論あります。脳外は特に!笑

その時はS情報は記入せず、O情報に声かけに反応なしといった事実を書くといいかと思います。それで、他者が見てもああ発言がないんだとわかり、S情報がなくても違和感ありません!笑

意識障害の方のO情報は、重要ですから、他者が見ても同じように捉えられるように意識してる書いてみてください!

他の人がこうしてるから、私も同じようにしないといけない、、ではなくて、一つ一つの用語やケアの意味や根拠を考えていくことが大切かと思います。

私もまだまだ未熟で周りに流されてしまい、根拠も意味も曖昧な部分があります。

でも、なぜこれをするのか、この用語はどういうことを表して、何で書く必要があるのかと考えていけるようになると、患者さんにあった看護や意図的なケアが不思議と分かってくるようになると思います。

大変ですが、一緒に頑張っていきましょうね✨

書かなくても大丈夫ですよ!

時々「、、、、、、、、。」って書けって言う指導者もいますけど…😃

ないなら書かなくていいです。

ない情報は書けませんので。