イライラしつつ質問です

愚痴半分、相談半分です

当方、整形外科病棟です

先日、術後の患者さんが血圧高く頻脈、かつ駆出性心雑音と思われる心音聴取されました。思われるっていうのは、私の勉強不足もあり

何度か担当医コールしましたが連絡取れなかったこと、血圧変動や異常呼吸音なかったこと、尿量も保持できていたことから経過観察と判断しました。記録にそのまま「拡張期に心雑音あり。駆出性雑音とおもわれるが、最高点ははっきりとせず。血行動態注意し、明朝医師報告」（soap記録なので少し書き方は違いますしバイタル変動有無の記録も記載しています。問題とされた部位に使用している言葉はそのままです）と記載。

本日、その記録を循環器病棟ではないのだし、院内統一の略語があるので独自の略語使わないようにと、全然関係ない他チームのリーダーよりご指摘。

……略語！？どこに！？

AS疑いとか書きました？私。

意味分からないなら調べてよ。

整形外科では、胸部聴診もしちゃいけないの？

高齢化のこの時代、リスク高い患者だってたくさんいるでしょ？

心不全起こして、急変しなくたゃ勉強しないの？

と、イライラしています。そしてモチベーション下がりまくっています。

最後に質問ですが上記のシチュエーションの場合、私は記録をなおすべきでしょうか。

そして、次回からどう記載すればスタッフに伝わるのでしょう。

ペッツさん