看護記録について

はじめに断っておきます。

ここで述べる内容は、相談というよりも愚痴みたいなものです。解決するためには20年以上の経験差がある先輩に意見しなければならないのですが、それができません。

私の考えが合っているのか、間違っているのか、それを第三者の皆さんに評価していただきたくて書いています。

私は、1年目が終わる頃から、病棟の記録委員の大先輩から看護記録の書き方についてずっと注意されています。私の勤めている病院には記録委員会というものが存在し、看護記録をはじめとしたカルテの記入方法について定めている委員会があります。

私の看護記録は、その先輩からすると｢長い｣｢経過表とかぶっている｣｢医師のような診断内容になっている｣というのが主な指摘です。

私が反省すれば済む話なのですが、この先輩は人によって言うことが違うこと、そのようにやっても注意するなど一貫性がありません。

2例あります。一つ目は、認定看護師をとっている先輩に対しては何も言わないということです。病棟に一人認定看護師がいます。医師からも一目おかれているような先輩です。この先輩の記録は、経過表にあることや、医師のような診断内容、非常に長い記録となっています。しかしながら、何も言われておりません。私は、認定看護師と言っても医師では無いということ、現在の院内の記録にかかわる取り決めの内容に認定看護師の記録方法に関する文言は無いということ、この2点が引っかかり、正直もやもやしております。

もう1点は、経過表にかぶるということで記録をしないように心掛けていた時、その先輩が夜勤で送りをした際に言われたことです。私が｢特に変わりないです｣と送りをしたら経過表にあることを確認しはじめ、｢経過表にある通りなのですが…｣と答えたら表情をイラっとし｢患者の状態がわからないから聞いているんだけど。記録も無いしそれじゃあ困るんだけど｣と言い返されました。納得いきませんでしたが、この場は謝り、送りをした後に送りの内容を記録に書きました。

私の勤める病院の記録に関する取り決めからすると、看護記録なんて必要ないだろと思うばかりです。それと、この先輩の考え方がどうかしていると思うばかりです。

単に私がこの先輩のターゲットにされているのか…。

私は、看護記録に関する研修に出て考え方を見直そうと考えています。

皆様の病院では看護記録とはどのように捉えていますか？なんでもいいのでご意見くださるとうれしいです。

BAKA頭さん