看護記録について

看護記録についてご意見、アドバイスなどをいただけたらと思います。

私の病棟は一般病棟扱いではありますが、ほぼ高齢者の慢性期が中心で療養型に近い環境で、入院期間も3ヵ月以上が多いです。容態が急変して亡くなられる方も年に何人もおります。現在、日々の記録は経時記録方式で紙媒体です。以前監査が入った時に、「記録に看護計画が反映されていない」と指摘があり看護記録の仕方を見直すことになりました。

私個人の感想として

　経時記録は、その時間で観察したことや実施がわかり、この時間までは何もなかったという証明にもなりますが、看護問題が反映されにくい。

　soapは看護問題に沿った記載はできますが、看護計画以外の観察が記載されず、この時間までは何もなかったと証明することが難しくおもいます(記載されていないことは観ていない、実施していないと同じ)。また、アセスメントもどれだけのスタッフがしっかりとできるのか、変化の少ないことも多かったりs情報が取れない患者が多かったりで、o情報記載で済まされてしまいそうなのが目に見えています。

　フォーカスは長期入院の当病棟には不向きかなと思います。

このような現状ですが、看護問題に沿った記録をしつつ、看護計画以外の観察や実施を記録をしていくにはどのような記録方式がよろしいと思いますか。ご意見お願いします。ちなみに記録委員はありません。

Sunnyさん