透析室 医療ミスをしてしまいました

透析室に、数ヶ月前まで勤務していた看護師です。以前、ある患者様に、透析が終了し回収時にネスプ60を投与(週1回投与)するはずが、投与忘れを忘れ抜針してしまうミスを犯しました。すぐに上司に報告するべきだったのですが、怖くなり報告出来ませんでした。その患者様は、シャント不全からP T Aを繰り返しており、ミスを犯した翌々日に、シャント不全で転院されました。数週間後、転院先から連絡があり、心原性脳梗塞になったと報告がありました。心疾患の既往がありペースメーカー使用やワーファリンを内服していたこと、長く透析療法をしていたこと等から急変の危険性は高かったと思います。しかし、私のネスプを投与忘れをしたことが、脳梗塞の一因になったかも知れないと思うと、申し訳無い気持ちでいっぱいになります。

私の今回のミスが脳梗塞を招いたとは考えられますか？ 透析に従事されている方で、分かる方いらっしゃいましたら教えて頂ければと思います。

しかし、ミスが患者さんにどれだけ影響を与えたかは別問題としても、ミスを隠してしまったことは、人間として本当にいけないことをしてしまったと思います。反省と後悔しかありません。

こなんさん