配薬のミス

これは薬事法違反になると思いますか？

78歳女性。骨粗鬆症による腰痛、関節痛が慢性的にあり、いままでどんな痛み止めも効果なく、最終的に一番強い痛み止めが処方され痛みが落ちついています。

痛み止めの内服が1日4回（朝、昼、夕、寝る前）、1回1錠と指示があったにかかわらず、配薬をする際に看護師が医師の指示なく1日3回（朝1錠、昼1錠、夕2錠）配薬。

ちなみに痛み止めの服用のしかたは、「今日の治療薬」によれば「1回2錠を超えないで服用」と記載があったそうです。看護師はそれを見て大丈夫と思い込み、医師に確認せずに1日4回服用を1日3回に配薬したそうです。

なぜ看護師が寝る前に配薬を、夕2錠にしたのかは不明です・・💦🙇

マロさん