輸液速度間違い
- 2018/04/15 16:15
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今年4年目になる看護師です 80台女性 P I C Cカテーテルよりエルネオパ2号1500mlを24時間にて投与のところ8時間で投与してしまいました
今日深夜の看護師より連絡がありミスに気づきました
輸液ポンプは使用し流量も間違っていませんでしたが当院は20適用60適用のポンプがありそれぞれ専用のフィルター付きのルートがありました。高カロリー輸液は60適のポンプを使用するという決まりがあります。この方はいつも60滴用のポンプで投与してしまいたが誰がいつ変えたかわかりませんが20滴のポンプに変わっていました。輸液ポンプも在庫がなく、20滴のルートにて輸液を準備しました。しかし、投与する際にいつも60滴でいっているという思い込みから60滴のまま投与してしまい結果3倍速での投与となりました。ちなみに後で知りましたが20滴用のポンプは60滴用のルートでも投与可能で60滴用のポンプは20滴用のルートをつなぐとアラームがなるようになっているそうです。😱深夜の看護師より今のところ高血糖はなかったとのことですが頭が真っ白になり何も手につきません。
ダブルチェックも行っていましたが相手もミスに気づくことなく投与してしまいました。居ても立っても居られず病院に行こうか悩みましたが私が行っても何もできることはなく‥。このまま看護師を辞めようかとまで考えてます。今まで色んなインシデント、アクシデントを見てきていつ自分に起こるか分からないと気をつけていたつもりでしたがもう精神的におかしくなりそうです。
同じような経験のある方や立ち直った方がいらっしゃったらアドレスを頂けると幸いです。
主治医、責任者にはすでに報告済みです。
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本当に終了しますか。