インシデントについて
- 2018/08/03 06:28
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この数ヶ月で確認不足による薬剤関係のインシデントを2件起こしてしまい、自分なりの傾向と対策を考えたのですがもっとよい方法がないかと思い相談させていただきました。
私は1年目の途中ではありますがプリセプターさんが退職され、そこから１人で業務につく事が多くなりました。それを機にインシデントを起こしてしまいました。
今回は誤薬のインシデントを起こしてしまいました。幸いにも患者さんに直接的な影響はなかったものの、命に関わるようなインシデントを起こした自分に腹が立ち、情けなく、何より患者さんに申し訳ない気持ちでいっぱいです。私は容量も悪く、慌てやすい傾向があります。プリセプターさんが退職され、１人で業務につきはじめたことから、これまではプリセプターさんや先輩が多くをカバーしてくださってたからインシデントにならなかったのだと思います。
今回は配薬をしていた最中に他の患者さんの対応をしていて一度気がそれてしまったにも関わらず、再確認をしなかった為に配薬を間違えてしまいました。その患者様は内服介助の方でしたが、他のスタッフも確認せず内服させてしまったとのことですが、そもそもは私が配薬を誤ったことが原因です。
マニュアルがあるにも関わらず、遵守できなかったのはどこかで気がそれていた、又は、配薬が作業的になっていたのだと思います。
自分が考えた対策は
声出し確認と指差し確認
マニュアルの遵守
内服前の本人確認実施の声かけをする
です。
あとは今回のことを絶対に繰り返さないように、忘れてしまうことのないように自分の記録として残しておくことです。
このほかに皆様が取られている対策がおありでしたら是非アドバイスをいただきたいです。
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本当に終了しますか。