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大きなインシデントを起こしてしまった。

  • 2019/01/15 13:11
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看護師3年目の者です。

この間の夜勤の際、輸液過剰投与のインシデントを起こしてしまいました。

その患者様はエルネオパ1号1000mlにフロセミド0.5AとノボリンR6E入っており、さらにブリッジでソルラクト500mlと輸液ポンプでドパミン200ml投与している方でした。

本体の点滴は翌日の12時更新なので明けで帰る頃に200~300ml程残るように滴下調整するのですが、その日は朝方の時点で800ml程残っており気持ち早めに落としているつもりでした。ですが、早く落ちすぎていたようで朝の9時の時点で点滴が空になっていたようです。

私もその日確認を徹底していたらよかったのですが、全ての業務がいつもより遅く終わってしまったこともあり余裕がなく訪室しての確認がなかなか出来ていませんでした。

このインシデントは私一人の責任で起きたものだと痛感しています。幸い患者様に何も変化がなかったのでよかったですが、低血糖や低血圧を起こして亡くなっていたかもしれないと思うと自分が怖くて気持ちの切り替えができずにいます。

みなさんはこういう時どうやって気持ちの切り替えを行っていますか?

長くなってしまいましたが、厳しいご意見は御遠慮ください。

ぱとちんさん

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