ラウンジ
大きなインシデントを起こしてしまった。

01月15日13時11分2コメント1,436アクセス

看護師3年目の者です。

この間の夜勤の際、輸液過剰投与のインシデントを起こしてしまいました。

その患者様はエルネオパ1号1000mlにフロセミド0.5AとノボリンR6E入っており、さらにブリッジでソルラクト500mlと輸液ポンプでドパミン200ml投与している方でした。

本体の点滴は翌日の12時更新なので明けで帰る頃に200~300ml程残るように滴下調整するのですが、その日は朝方の時点で800ml程残っており気持ち早めに落としているつもりでした。ですが、早く落ちすぎていたようで朝の9時の時点で点滴が空になっていたようです。

私もその日確認を徹底していたらよかったのですが、全ての業務がいつもより遅く終わってしまったこともあり余裕がなく訪室しての確認がなかなか出来ていませんでした。

このインシデントは私一人の責任で起きたものだと痛感しています。幸い患者様に何も変化がなかったのでよかったですが、低血糖や低血圧を起こして亡くなっていたかもしれないと思うと自分が怖くて気持ちの切り替えができずにいます。

みなさんはこういう時どうやって気持ちの切り替えを行っていますか?

長くなってしまいましたが、厳しいご意見は御遠慮ください。

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コメント

2件/2

朝方の時点で800残りということはほとんど入っていない状態だったんですよね?

低血糖だけではなく血糖値の変動やその他の薬剤の作用に関しても事細かに考える必要があると思います

それだけでなく遅れていると分かった時点で速めることってどうなんでしょうか。

点滴はただ滴下すればいいだけではありませんよね。

インスリンが入っていることも含めて危険性を考えた上で朝方でもこれだけ残りがあるんですが速めて大丈夫かどうなのか、医師に確認も必要と思います。

インシデントを振り返る事に対して、厳しい意見も聞き入れないというのは

反省したつもりになりかねないと思うのですが・・・。

厳しい意見=責めとはちがいます!

しっかり考え直すタイミングという事です。

No.1

落ちるところまで落ちると、スッキリして気持ちが切り替えられましたね。まわりにアレコレ言われる前に、自分自身を振り返ってトコトン落ち込むと効果的でしたね。参考まで。